공  적  조  서

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성 명					(한 자)
주민등록 번 호	-				(3) 군번 (군인의 경우)
국 적	대한민국
주 소	서울 강남구 역삼동 ○○
직 업			소 속
국가공무원			산업통상자원부 무역정책과
직 위			등급 (직급․계급)					근무기간
-			행정사무관					년 월
공적요지(50자 내외)
추천훈격				추천순위
조 사 자
소 속						직 위
직 급						성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2016년 1월 일
추 천 관 (인)

국가연구개발사업 참여제재 여부(해당사항 있는 경우 반드시 기재)
제재시작일 (제재예정일 포함)	제재종료일 (제재예정일 포함)	제재사유
과거 포상기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
주 요 학 력 및 경 력
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
공 적 사 항

(서식6)

장관포상에 대한 동의서

□ 인적사항

○ 소속 또는 주소(읍‧면‧동 이상) :

○ 직위 (급) :

○ 성    명 :

□ 포상추천 훈격 : 산업통상자원부장관표창

□ 동의내용

상기 본인은 ○○○○○○○○ 유공자에 대한 산업통상자원부장관표창 대상자로 추천됨에 따라, 추천제한여부 조회 등을 위해 개인정보를 이용함에 동의하며, 향후 포상관련 민원이 야기되거나 장관포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 장관표창이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2016.    .

소속           직위(급)           성명           (날인)

(서식6의1)

장관포상에 대한 동의서

□ 인적사항

○ 소속 또는 주소(읍‧면‧동 이상) :

○ 직위 (급) :

○ 성    명 :

□ 포상추천 훈격 : 산업통상자원부장관상장

□ 동의내용

상기 본인은 ○○○○○○○○ 대회에 대한 산업통상자원부장관상장 수상자로 입상됨에 따라, 입상자 본인 확인 등을 위해 개인정보를 이용함에 동의하며, 향후 포상관련 민원이 야기되거나 장관포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 장관상장이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2016.    .

소속           직위(급)           성명           (날인)